Tanım

  • Polip terimi nonspesifik bir terim olup histolojik yapısına bakmaksızın intestinal mukoza yüzeyinden lümene doğru herhangi bir çıkıntıyı tarif eder.
  • Polipoid lezyonlar: mukoza ve supmukoza dışından lümeni iten lezyonlara denir.
  • Pseudopolip: mukozal harabiyet sonrası arada kalan mukozanın yüksek durması

Şekil:

  • Pediküllü
  • Sesil
  • Flat
  • Depresif

Büyüklük

  • < 6mm: ufak (diminutif) polip
  • 6-10 mm: orta büyüklükte polip
  • >10 mm: büyük polip

Histolojik natür

Nonneoplastik polipler:

  • Hiperplastik
  • Mukosal
  • İnflamatuvar psödopolipler
  • Supmukozal (Bazıları neoplastik olabilir) ( lipamatos, leomiyoma)
  • Hamartomatöz

Neoplastik polipler

  • Adenomatöz polipler
  • Serratid polipler
    * Hiperplastik polipler
    * Serratid polipozis sendromlar
    * Sesil serratid adenom/polipler ve traditional serrated adenomlar

Adenomatöz Polipler

  • Kolorektal poliplerin 2/3 ünü oluştururlar
  • Displazi içerirler ve kanser gelişimine neden olurlar
  • Kolorektal kanserlerin büyük kısmı adenomlardan oluşurken,adenomların %5’inden azı kansere ilerler.

  • Bu polipler genel nüfusun %5-10 unda bulunurlar.
  • Tubuler adenomlar %75 ini teşkil ederken, villöz adenomlar %10, tübülovillöz adenomlar da %15 ni oluşturur.
  • Yaş ilerledikçe bulunma sıklığı artar ( Majör risk faktörü)
  • Erkeklerde Kadınlardan daha fazladırlar.
  • BMI kolorektal adenomlar için risk faktörüdür (BMI de 5 Unitelik artış kolorektal poliplerde %19 artışa neden olur)
  • Fiziksel aktiviteden yoksun olmak diğer bir risk faktörüdür.

Polip Sıklığı

50 yaş üstü nüfus grubunda yapılan otopsi çalışmalarında:

  • Erkeklerde kolorektal adenom oranı %34-52
  • Kadınlarda kolorektal adenom oranı %29-45

Kolonoskopide saptanan kolorektal adenomların dağılımı

  • Çekum——————–%8
  • Çıkan Kolon————-%9
  • Hepatik Fleksura——%4
  • Transvers Kolon——%10
  • Splenik Fleksura—–%4
  • İnen Kolon————-%14
  • Sigmoid Kolon——-%43
  • Rektum—————-%8

Adenomatöz Polipler

  • Tüm adenomatöz poliplerde displastik değişiklik olur (High-low grade displazi).
  • Poliplerin büyüme trendleri lineer tarzda değildir.
  • Küçük polipler ortalama büyüme hızı 0,5mm/yıl dır.

Tübüler Adenom

  • %70-85
  • Tüm kolonda görülebilir
  • Genellikle saplı, küçük ve düzgün yüzeyli
  • Dimünitif adenomlarda karsinom olasılığı çok düşük ama var.
  • Malignite riski yaklaşık %5

Hangi polipte kanser şüphesi vardır?

  • Bu poliplerin malign potansiyelleri polipin tipi, büyüklüğü ve displazi derecesi başta olmak üzere polip sayısı, hastanın yaşı ve takip süresi ile ilgilidir.
  • Tubuler adenomda bu oran ortalama %5, villöz adenomda %40 ve tübülovillöz adenomda %22 olarak saptanmıştır.

Tübülovillöz Adenomlar

  • % 10 -15
  • Çoğu kez rektumda
  • Orta büyüklükte
  • Malignite riski yaklaşık %20

Villöz Adenomlar

  • % 5
  • > 60 yaş
  • Rektumda sık
  • Büyük, sesil
  • Malignite riski yaklaşık %40

Polipte Kanser İlişkisi

  • Çapı 1cm den küçük poliplerde invazif karsinom bulunma olasılığı %1 kadardır.
  • Poliplerin %65 inin çapı 1cm den küçüktür.
  • Çap büyüdükçe invazif karsinom olasılığı artar.

Polipte Kanser İlişkisi

  • Ortalama 1-2 cm çapta %9.5 iken, 2cm çaptan büyük poliplerde %35 karsinom olasılığı vardır.
  • Çapı 2cm’yi geçen adenomlarda karsinom riski
    1. Villöz              %53
    2. Tübülovillöz   %46
    3. Tubüler           %35
  • Tek polip varken karsinom olasılığı %8.2 iken on polip varlığında bu oran %37ye yükselir.

Klinik

  • Kolonik adenomlar özellikle asemptomatiktirler.
  • 1cm’den büyükleri kanamaya neden olur.
  • Gizli kan + (kronik yüzeyel kanamayı takip eder), mukuslu gayta vardır.
  • Eğer polip rektum veya rektosigmoid bölgede yerleşmişse rektal kanama en sık rastlanılan semptomdur.
  • Büyük villöz adenomlarda nadiren sulu diyare ve hipokalemiye neden olabilir.
  • Rektal polipler tuşe ile fark edilebilir.
  • Rektumun alt kısmına yerleşen bir polip pediküllü ise anüsten dışarı çıkabilir.
  • Buna karşı ağrı çok nadir bir semptomdur.

Tanı

Kolonoskopi: Tanı ve tedavide değerlidir.

Baryumlu Grafi: Özellikle kolonoskopide proksimal kolon görülemediğinde kullanılır.

BT: İntralüminal polipoid lezyonları göstermede kullanılmamakta ancak tümör geliştiğinde yaygınlığı ve metastaz varlığını gösterir.

Kolonoskopi

  • 5 mm den küçük polipleri %27 oranında
  • 6-9 mm polipleri %13 oranında
  • 1 cm boyutlarda poliplerde %6 oranında atlayabilir.

Tanı

  • Neoplastik polipler %20-60 oranında multipldirler ve hastaların bir kısmında karsinomlar da bulunabilir.
  • Bir kez polip bulununca kalın barsağın tamamının muayenesi şarttır.

Tedavi

  • Kanser riski polipektomi sayesinde %76-90 oranında azalmıştır.
  • Kanser riski çapı 1 cm yi geçen poliplerde belirgin olarak artmış olup bunlarda polipektomi yapılmalıdır.
  • Çapı 1cm den küçük poliplerde de karsinom olabilmektedir.
  • Bu nedenle tüm kalın barsak polipleri zorluk veya risk olmadıkça çıkartılmalıdırlar.
  • Çapı 2 cm den büyük ve düzgün yüzeyli olup; kolonoskopik polipektomi yapılamayan hastalarda veya kolonoskopun polipin daha ötesine geçmediği olgularda rezeksiyon gerekmektedir.
  • Sapsız polipler bile 2 cm çapı aşmamışlarsa tek bir kerede çıkarılabilirler. Daha büyük sapsız polipler birkaç seansta çıkarılabilirler, ancak her biyopsi sonrası çıkan tüm parçalar patolojik olarak dikkatle incelenmelidirler.
  • Çok küçük polipler ve İBH da oluşan psödopolipler dışında tüm polipler çıkarılmalı ve histopatolojik inceleme yapılmalı.
  • Poliplerin % 95’i kolonoskopik olarak çıkarılabilir.
  • Çok büyük -invajinasyona neden olan polipler cerrahi olarak çıkarılırlar.

Doç. Dr. Murat ÇAKIR Tedavi

Doç. Dr. Murat ÇAKIR Tedavi

T

Polipektominin Komplikasyonları:

  • Kanama: %1-3 arasında görülür ve tüm endoskopik komplikasyonların %24 sini oluşturur.
  • Delinme: Tanı amaçlı ise %1-tedavi amaçlı ise % 3 delinme olur.
  • Gaz patlama riski: Mannitol gibi maddelerle kolon hazırlığı veya barsak bakterilerince üretilen H ve metan gazı sebep olur.
  • Transmural Yanıklar (post-polipektomi koagulasyon sendromu):
  • Endoskopik telin sıkışması
  • Endoskopinin dolanması

Ameliyat Kararı

  • Kolonoskopik olarak ulaşılamayan polibe
  • 2cm’den büyük
  • Tekrarlayan kolonoskopiler başarısız
  • Semptomatik
  • NOT: HEPSİ CERRAHİ ile olur.

Polipektomi sonrası ameliyat kararı

  • Sınıra uzaklık <2mm
  • İndifferansiye kanser
  • Lenfovasküler invazyon
  • Piecemeal polipektomi
  • Hastanın durumu
  • NOT: HEPSİ CERRAHİ ile olur.

Invazif Karsinoma içeren polip

  • >2mm cerrahi sınır
  • Orta ve iyi diferansiye kanser
  • Lenfovasküler invazyon olmaması
  • NOT: Polipektomi yeterli

KUDO (sapsız poliplerde)

  • 1. Supmukozanın 1/3 üst kısmında: endoskopik eksizyon
  • 2. Supmukozanın 1/3 orta kısmında: endoskopik eksizyon
  • 3. Supmukozanın 1/3 alt kısmında: onkolojik eksizyon

Adenonlar için Polipektomi Sonrası Takip:

Benign polipektomi sonrası takip kolonoskopi 3 yıl sonra yapılmalı.

  • Çok sayıda adanomu olan ve endoskopik olarak temizlendiyse, aile hikayesi varsa ve 0,5cm’den büyükse 3 yılda bir kolonoskopi yapılmalı.

Malign polipektomi sonrası takip kolonoskopi

  • 1-3 yıl 3-6 ay
  • 3-5 yıl 1 yıllık
  • 5 yıl ve sonrası için 3 yılda bir

Rekürrens yönünden düşük risk taşıyanlar

  • Tek adenom,
  • Çapın 1 cm den küçük olması,
  • Saplı polip olması,
  • Tubuler histoloji,
  • Hafif displazi.

Rekürrens yönünden yüksek risk taşıyanlar ise ;

  • Multipl adenomlar,
  • 1 cm çaptan büyük olanlar,
  • Sapsız olanlar,
  • Villöz yapıda olanlar,
  • Şiddetli displazi,
  • Birlikte karsinoması olanlar,
  • İleri yaş,
  • Erkek cinsi.