Tanım

  • Divertikül kalın barsak duvarının zayıf bir bölgesinden dışa doğru uzanım gösteren kese ya da cep olarak tanımlanabilir.
  • Genellikle cepleşme barsak duvarında bulunan kas tabakalarının arasından bir fıtıklaşma şeklinde olur.
  • Dolayısıyla divertikül kas tabakası içermez ve duvarı normal kalın barsağa göre daha zayıftır.
  • Kolonun divertiküler hastalığı terimi divertikül ile birlikte giden ve komplikasyonları da içeren tüm klinik spektrumu tanımlamak için kullanılmakta.
  • Divertikülozis: kolonda çok sayıda divertikül olmasıdır.
  • Daha önceleri bu tabir asemptomatik divertiküller için kullanılırken şimdileri hafif semptomatik ve komplike olmayan divertikülleride kapsamaktadır.

Tipleri

  • Tüm katları içerir.
  • Nadirdir
  • Çekum ve sağ kolonda sık
  • Konjenitaldir
  • Gençlerde görülür

  • Mukoza ve submukoza fıtıklaşır (pulsiyon)
  • Sık görülür
  • Edinseldir
  • Sigmoid kolon %95
  • Tüm kolon %7-16

Tarihçesi

  • İlk kez literatürde (1700) tanımladı.
  • Graser (1899) Peridivertikülit tanımını kullandı.

Epidemiyoloji

  • Divertikülozis gelişmiş batı toplumlarında sık görülür.
  • İnsidansı %5-45 (ortalama%10) arasındadır.
  • Yaş ile birlikte divertiküler hastalığın insidansı artar.
  • 35 yaş altı çok nadir ve bu yaş sonrası sıklığı artar.
  • İleriki yaşlarda divertiküllerin sayısı ve büyüklükleri artar.
  • Kadınlar ve erkeklerde hemen hemen eşit sıklıktadır.

Yaş sıklık oranı

  • 30-40 ‘lı yaşlarda———–> %10
  • 50-60’lı yaşlarda————> %20-35
  • 80’li yaşlarda—————-> %80

Divertikülü olan hastaların:

  • %4-5’inde (klinik olarak saptanmış olanların %20) komplikasyon gelişir.
  • %1-2’sinde hastaneye yatması gerekir.
  • %0-5 inde cerrahi gerekir.
  • Divertiküllerin boyutları genellikle 1-5 mm
  • Literatürde en büyüğü 29 cm.
  • Dev divertiküllerde (perferasyon, obstrüksiyon, torsiyon) cerrahi endikedir.
  • Divertiküler hastalığı en sık sigmoid kolonda oluşur (%80-95).
  • Daha sonra en sık inen kolonda ve diğerlerinde yerleşim gösterir.

Etiyoloji

  • Liften fakir (posasız) diyet alışkanlığı
  • Kollajen doku hastalıkları (Marfan ve Ehler Danlos sendromları)
  • Polikistik böbrek hastalıkları (Perferasyon sıktır)

Patofizyolojisi

Divertikül oluşumu patogenezinde iki majör faktör suçlanmıştır.

  • Kolon lümeni ile periton boşluğu arasındaki fark
  • Barsak duvarındaki zayıf bölge
  • Yaşlanma ile kolon duvarındaki kollajen yapıları zayıflar ve divertikül oluşumuna neden olur.
  • Alınan besinler içinde bulunan lifli gıdaların ve suyun az olması besinlerin ileri hareketini yavaşlatır ve barsaklarda ileri itim kuvvetinin artmasını neden olur.
  • Bu durum barsak içi basıncı artırarak, barsakta zamanla zayıf noktaların oluşmasını sağlar.
  • Bu bölgelerden barsak duvarı keseler halinde dışarı çıkar.

Klinik

  • Divertiküler hastalık asemptomatik veya komplikasyonlu ya da komplikasyonsuz semptomatik olabilir.
  • DH çoğu kişide belirti vermez (asemptomatik %80)

Noninflamatuvar divertiküler hastalık

  • Divertikülütün aksine semptomlar kronik ve sinsidir
  • Sol alt kadranda ağrı (ağrı-kramp)
  • Barsak alışkanlığında değişme
  • İshal ve kabızlık
  • Makattan kanama
  • Ateş ve lökositoz olmaz
  • Semptomlar kolonun hiperaktivasyonu ve segmentasyonuna bağlıdır.
  • Karın sol alt kadranda duyarlılık ve bazen ele gelen sigmoid kolon segmenti saptanabilir.
  • Rebaunt, defans gibi periton irritasyon bulgusu yoktur.

Divertikülit Ostium kapanır mukoza çatlar enfeksiyon %10’dan azında gelişir.

Bunların %50’sinde tek atak %25’inde ikinci atak

Radyolojik Tetkikler


Direk batın grafisi:

  • Perferasyonda serbest hava (%32), obstruksiyonda hava sıvı seviyesi

Baryumlu kolongrafisi:

  • Kalın barsağa kontrast madde verilerek divertiküllerin içini doldurması sağlanarak tanıya gidilir.
  • Burada görülen bulgular divertikül yapıları, tıkanıklıklar ve fistül oluşumlarıdır.
  • Bazen tanıda yetersiz kalabilir (ileri tetkikler gerekebilir).

Anjiografi:

  • Arteriografi adı verilen ve damar içine kontrast madde verilerek çekilen filmde eğer kanama miktarı yeterli ise kanama odağı tespit edilebilir.

  • Kramp tarzında ağrı
  • Lokal hassasiyet
  • Ateş
  • Lokositoz

  • Mesane, uterus, overler ve ince barsağı etkiler
  • Obstruksiyon (perikolik, fibrozis)
  • Yavaş perferasyon (kronik abse)
  • Lokalize abse-fistül (kolovezikal, kolovajinal, koloenterik, kolouterin)
  • Serbest perferasyon
  • Kolovezikal fistül (pnömotori %85)

  • Divertiküler hastalık sıklıkla rutin incelemeler sırasında saptanır.
  • Acil durumlarda ise hastalık tanısını koymak için öncelikle hastalıktan şüphelenilmeli ve ayırıcı tanısı iyi yapılmalıdır.
    a) Radyolojik tetkikler
    b) Kolonoskopi
    c) Ultrasound ve bilgisayarlı tomografi

Kolonoskopi

  • Divertikül yapıları endoskopik yöntem ile rahatlıkla tanımlanabilir.
  • Divertikülit atağının akut döneminde endoskopiden kaçınılmalıdır.
    * Çünkü inflame olan barsak duvarı travmaya aşırı derecede hassastır. 
  • Kolonoskopi ve kolon grafisi akut ataktan 2 ay sonra yapılır.
  • Kolonoskopi akut ataktan sonra striktür değerlendirilmesi ve adenomkanser ayrımı için yapılır.
  • Kolonoskopi kanamanın tespitinde, tedavisinde ve divertiküler hastalığın gösterilmesinde yararlıdır.

Ultrasound ve Bilgisayarlı Tomografi

  • Geçmişte sadece divertikülosis komplikasyonlarının tespitinde kullanılan bu cihazlar günümüzde tedaviye yardımcı olarak ( abse boşaltılması ve örneklemesi) daha az cerrahi girişim yapılmasını sağlamaktadırlar.

Laparatomi-Laparaskopi

  • Sigmoiddeki inflamasyonu gösterir
  • Tanıda şüphe varsa aydınlatmak için

Tedavi

  • Divertikülosis belirti vermeden hiçbir zaman medikal ya da cerrahi tedaviye ihtiyaç göstermez.
  • Hastaların klinik durumlarına göre tedavi belirlenir.

Divertikülosisin Tedavisi

  • Divertikülosisi ve fonksiyonel belirtileri olan inflamasyonu olmayan hastaların tedavisinde yüksek lifli beslenme sağlanır.
  • Selüloz, hemisellüloz, pektin, sindirilemeyen polisakkaritler, bitki sakızları, alginat gibi maddeler su tutucu ve taşıyıcısıdırlar.
  • Hepsinin ortak özellikleri su ile şişerek barsakta hacmi artırırlar ve dışkının yumuşak olmasını sağlarlar.
  • Bu sayede barsak içi basınç azalır ve barsaktan dışkının geçiş zamanı kısalır.
  • Ek olarak kepekli ürünler, sebzeler, patates, salata, meyve ve kabuklu yiyeceklerde lif açısından zengindirler.
  • Bu gıdaların yanı sıra yeterli miktarda günlük sıvı gıda alımı da sağlanmalıdır.
  • Aksi takdirde barsak içeriğinin yoğunluğu artarak buda barsak içi basıncın artmasına neden olacaktır.
  • Kahve, maden suyu ve meyve suları dışkılamayı uyarırlarken siyah çay, kakao ve kırmızı şarap kabızlığı artırır.
  • Doğal besinlerin yanında ilaç firmalarının da üretip piyasaya sunduğu lif içeren gıda katkılarıda bu hastalar için kullanılabilir.
  • Egzersizler
  • Barsak boşaltımı eğitimi
  • Stres ve anksiyeteden uzaklaşma
  • Sürekli kullanılan ilaçların yan etkileri
  • Yaşamsal rutinden zorunlu sapmalar (gebelik, seyahat) barsak alışkanlığını etkileyen faktörlerdir.
  • Bu tür hastalara spazm giderici ajanlar ve ağrı kesiciler kısa süreli destek amacı ile kullanılabilir.

Divertikülit Tedavisi

  • Komplike olmamış divertikülitisler medikal olarak tedavi edilirler.
  • Çoğu hasta bu şekilde tedaviden fayda görür.
  • Akut komplike olmuş hastalar hastaneye yatırılarak genel durumu yakından takip edilerek tedavi altına alınırlar.
  • İlk aşamada ağızdan beslenme kesilir damar yolu ile beslenme ve sıvı tedavisinin yanına antibiyoterapisi düzenlenir.
  • Gerekli görüldüğü takdirde ağrı kesici ve spazm giderici ilaçlar kısa süreli olarak verilir.
  • Tedavi ile hastaların büyük çoğunluğunda belirtiler geriler.
  • Düzenli tekrarlayan fizik muayene, laboratuvar ve ultrason takipleri yapılır.
  • Bu sayede gelişebilecek komplikasyonları erken dönemde tespit edilir.
  • Genel durumu düzelen hastalara aşamalı olarak sıvı diyeti ağızdan verilir.
  • Özellikle üst sindirim sisteminde emilen gıdalar ile diyete başlanır.
  • Ağızdan beslenmeyi tolere eden hastalara yüksek lifli diyetler veya bulk formül ilaçlar ile lif alması sağlanır.
  • Bununla birlikte bir kısım hastada belirtiler ilerler ve cerrahi tedavi gerektirir.

Divertikülitin Cerrahi Tedavisi

  • Fistül gelişen ve barsak kanseri dışlanamayan tıkanıklığı olan hastalarda ayırıcı tanısı yapılarak tedavileri düzenlenmeli.
  • Akut inflamasyonda antibiyotik tedavisine yanıtsızlık, tekrarlayan divertikülitis atakları, kanama atakları ve idrarda yanma gibi fistül belirtileri cerrahi müdahaleyi gerektir.
  • Kural olarak bir yıl içinde iki divertikülitis atağı ya da üç yılda üç atak geçirenler cerrahi tedaviye alınarak inflame barsak kısmının çıkartılmasını önerilir.
  • Hastaların ameliyat olma kararları kendilerine ait olmalıdır.
  • Klinik muayene ve tetkiklerle hastaların cerrahi risklerinin önceden bilinerek azaltılmaya çalışılması ve ardından gelen uygun zamanda ameliyat kararı cerrahi tedavinin başarısını artırır.
  • Akut divertikülit tanısı konduğunda her zaman acil cerrahi girişim gerektirmeyen akut batın sendromlarından birisidir.
  • Peritonit bulguları, septik şok, direk grafide serbest hava, kontraslı grafide periton içine kaçak gösterilmesi acil cerrahi girişim endikasyonudur.

Komplikasyon

  • Perferasyon-İntraabdominal abse
  • Fistül
  • Barsak tıkanıklığı
  • Yaygın peritonit
  • Kanama

Divertikül kanaması

  • Kolonun marjinal arterinin intramural dallarından birinin (vasa recti) divertikül kubbesinden veya boyun kısmında asimetrik rüptürü ile oluşur (fekal travma).
  • Divertiküler hastalıkta tüm vakaların %3-5’i kanar.
  • Ani başlar.
  • Şiddetli ve masiftir: %99– 4 üniteden az kan transfüzyonuna ihtiyaç vardır.
  • Kırmızı renklidir.
  • Spontan durur (%80).
  • %20-25 ‘i yeniden kanar.
  • İkinci kanamadan sonra tekrar kanama riski %50’lere ulaşır.
  • Arteriyel yapıda intimal yapıda kalınlaşma, mediada incelme, ve internal elastik laminada parçalanma gibi değişiklikler olur.
  • Sürekli kronik irritasyon divertikül içerisinde kanama neden olur.
  • Kolonoskopide pigmente çıkıntı (sentinel pıhtı) yeniden kanama riski yüksektir.

Divertikül kanamasında Tedavi

  • Kolonoskopik tedavi
  • Anjiyografi (embolizasyon- vazopressin infüzyon)
  • Cerrahi tedavi