Perianal Apse

Etiyoloji
Anal glandların perianal infeksiyonların nedeni olabileceği ilk kez 19. yüzyıl sonlarında Chiari, Herrmann ve Desfosses tarafından bildirilmiştir.
1930’lu yıllarda infeksiyon ajanlarının barsak lümeninden intersfinkterik ve iskiorektal alana geçişinde kriptit suçlanmıştır.
Primer perianal infeksiyonların etiyopatogenezinde, günümüzde kabul edilen kriptoglandüler teori Parks ve Eisenhammer tarafından geliştirilmiştir.
Eisenhammer tüm nonspesifik abse ve fistüllerin anal glandda gelişen infeksiyonun ve gland kanalının tıkanmasına bağlı olduğunu, Parks ise glanddaki abse gerilese bile kronikleşip fistüle yol açtığını bildirmiştir.
Kanal koyu sekresyon, fekal materyal, yabancı cisim veya travmaya bağlı tıkanabilir.
Kriptalara açılan iki tip gland vardır.
1. Birincisi submukozada bulunur, submukozal glandlardır.
2. İkinci tip anal glandlar genellikle intersfinkterik alanda, sayıları genellikle 6–10 arasında, kanalları internal sfinkteri delerek kriptalara açılan, mukus salgılayan bezlerdir.
Glandda infeksiyon geliştiğinde internal sfinkter engel oluşturur, absenin lümene spontan boşalmasını zorlaştırır ve enfeksiyon en az direnç bulduğu yöne doğru ilerler.
Perianal infeksiyon erkeklerde 2–7 kez daha fazla görülür (hormonal etki).
Hamadini ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada 40 yaşın altındakilerde nüks ve fistül gelişme oranı, 40 yaş üstüne göre 2.69 kat fazla bulunmuş, diabetin riski arttırdığı gösterilmiştir.
Cinsiyet, sigara kullanımı, preop antibiotik kullanımı, HIV +/- olmanın nüks ve fistül gelişiminde etkili olmadığı gösterilmiştir.
Spontan drene olan veya cerrahi olarak drene edilen her absede fistül gelişir mi?
Yapılan çalışmalarda drene edilen abselerin %40 kadarında fistül geliştiği gösterilmiştir.
İnfeksiyon gelişimini etkileyen faktörler:
Hemoroid skleroterapisi
Band ligasyonu
Yiyeceklerdeki sert delici partiküller-balık kılçığı, yumurta kabuğu
Lavman travması
Doğum travması
Tromboze eksternal hemoroid
Prolabe internal hemoroid
Perine ve pelvis radyoterapisi
Kanser
İnflamatuar barsak hastalıkları
Perianal fistüller bazı hastalıkların ilk belirtisi olabilir mi?
Tüberküloz,
Pelvik inflamatuar hastalık,
Pelvik maligniteler,
İnflamatuar barsak hastalıkları,
Hematolojik hastalıklar (nötropeni, lösemik infiltrasyonlar)
AIDS
Patogenez
114 hastalık bir çalışmada %55 hastada barsak mikroorganizmaları (E.coli ve anaeroblar) üremiş ve bunlarda iç delik olduğu görülmüş, deri mikroorganizmaları (Staphylococcus aureus) üreyenlerde ise iç delik bulunamamıştır.
Bu nedenle sadece abse materyalinde barsak patojenleri üreyenlerde fistül gelişme olasılığı yüksektir.
Abse lokalizasyonları
İnfeksiyonun yerinin tanımlamasında en pratik olan Parks’ın sınıflamasıdır.
İnfeksiyon;

İntersfinkterik alanda başlar – intersfinkterik,
Aşağı doğru yayılır, perianal bölgede kendini belli eder – perianal,
Eksternal kası geçip iskiorektal fossa ya ulaşır – iskiorektal,
İntersfinkterik alandan veya iskiorektal alandan levatorları geçip yukarı uzanır – supralevator,
İnternal sfinkteri geçip mukoza altına uzanır – submüköz abseler oluşur.
Bin hasta içeren bir çalışmada, abse yerleşimleri
%42.7 perianal,
%22.7 iskiorektal,
%21.4 intersfinkterik,
%7.3 supralevator,

Abse Kliniği
Perianal absede hasta otururken veya defekasyon sırasında artan ağrı ile başvurur.
Perianal bölgede anal verje yakın hassas, ağrılı, kızarık kitle görülür.
Kitle üzerinde fluktüasyon alınabilir.
Ateş ve lökositoz nadirdir.
İskiorektal absede hasta ağrıdan yakınır.
Erken dönemde belirti bulunmayabilir.
Gevşek bağ dokulu bu alanda fazla miktarda cerahat birikebilir, kalçada geniş eritemli, hassas, endüre bir kitle olarak görülebilir.
İntersfinkterik absede anorektal ağrı, bazen idrar sorunları bulunabilir.
Dışarıdan görülen bulgusu yoktur.
Rektal tuşede kitle-flüktüasyon verebilir, kanalda deformite bulunabilir.
Submukozal absede rektal tuşede hassas, küçük bir kitle palpe edilir.
Supralevator absede eksternal bulgu yoktur.
Hasta pelvik ve tenesmusla beraber rektal ağrıdan yakınır.

Tedavi
DRENAJ
Perianal: insizyon- fistülotomi
İskiorektal: at nalı fistül, iki yerden drenaj
Yüksek intermuskuler: rektal yolla, gecikirse perianal
Supralevator: rektal yolla
PID olanlarda laparotomi, geçici kolostomi gerekebilir
Deri insizyonu anal verge yakın yapılarak olası uzun bir fistül traktı oluşması engellenir.
İntersfinkterik abseler internal sfinkterotomi ile drene edilir.
Eğer hasta immünosupresif ise, diyabetik ise, yaygın sellüliti var ise, kapak hastalığı var ise antibiyotik tedavisi gerekmektedir.
Yanlızca drenaj yapılan olgularda %50 kür şansı varken, %50 hastada kronik fistül gelişebilir.