Perianal bölge ve pelvik taban hastalıkları

Rektal Prolapsus Tanımlar:

  • Rektal prolapsus rektum ya da rektum ile sigmoid kolonun tam kat olarak anal kanaldan dışarı çıkması olarak tanımlanabilir
  • Gizli-İnternal İntussepsiyon: Rektal prolabsusun öncüsüdür. Anal kanala ulaşmamış rektum içinde lokalize sarkma
  • Mukozal -inkomplet prolapsus: Rektumun adale tabakası yerinde kalır mukoza anal kanaldan dışarı sarkar.
  • Komplet ya da total rektal prolapsus (procidentia): Rektum ve sigmoid kolonun tüm katların anal kanaldan dışına çıkmasıdır.

Giriş

  • Eski çağlardan beri bilinmektedir
  • Etyopatogenezi konusuna ilk kez 1912 yılında Alexis Moschcowitz değinmiş, pelvik fasyadaki defekten kayma tarzında bir herniasyonun buna neden olduğunu savunmuştur.

İnsidansı

  • Rektal prolapsusu her yaşta oluşabilir, toplumdaki sıklığı 1/1000 kadardır.
  • Kadınlarda ve özellikle 50 yaş üzerinde daha sık görülmektedir.
  • Kadın erkek oranı 6–10/1 dolayındadır.
  • Toplumda kadınların yaşam süresi içinde %25’ini etkileyen pelvik taban hastalıkları görülür.
  • Yaş ve obezite ile paralel artış göstermektedir.
  • Pelvik taban hastalığına ilişkin olarak toplumun %16’sında üriner inkontines, %9’unda fekal inkontinens ve %3’ünde de pelvik organ prolapsusu görülmektedir.
  • Insidans %0.25-%0.4
  • Yetmiş yaşında en sık rastlanılmaktadır.
  • Parite inanıldığı kadar önemli rol oynamamaktadır, çünkü olguların üçte birinin nullipar olduğu bildirilmiştir.
  • Erkeklerde nadir görülmektedir.
  • Akıl hastaları ve konstipasyon için uzun süre ilaç kullanan erkeklerde sıktır.
  • İnternal rektal invaginasyon mekanik çıkış obstrüksiyonunun en önemli nedenleri arasındadır, gerçek sıklığı bilinmemektedir, rektal boşalma bozukluğu nedeni ile defekografi yapılan hastaların %30– 40’ında gösterilmiştir.

Etiyoloji

  • Derin Douglas boşluğu
  • Pelvik taban ve anal kanal kaslarının gevşekliği ya da atonisi,
  • Pudental sinir nöropatisi sonucu oluşan eksternal ve internal anal sfinkter zayıflığı,
  • Levator diyastazı,
  • Uzun sigmoid kolon,
  • Rektum ile sigmoid kolon arasındaki çap farkı,
  • Mobil mezorektum ve gevşek lateral ligamanın eşlik ettiği rektumun sakruma yetersiz fiksasyonu,
  • Kolorektal tümör ya da polipler rektal prolapsusa neden olabilecek durumlardır.

Etiyoloji

  • Çocukluk
  • Yaşlılık

a. Çocuklarda

  • i. Komşu yapıların immatur gelişimi
  • ii. Sakrumun vertikal yapısı

b. Erişkinlerde

  • i. Derin Douglas
  • ii. Gevşek lateral bağlar
  • iii. Rektumun sakruma zayıf tutunması
  • iv. Düşük perine
  • v. Levator diyastazı
  • vi. Uzun rektosigmoid kolon
  • vii. Uzun mezorektum

  • a. İntra-abdominal basınç artması
  • b. İntraluminal nedenler (polip, kanser vb.)
  • c. Travma

  • a. Kolorektal inflamasyon
  • b. Beyin ve spinal kord anormallikleri
  • c. Mental hastalıklar
  • d. Malnutrisyon
  • e. Enfeksiyon
  • f. Genetik defekt
  • g. Düşük IQ

Klinik

  • Dışkılama sırasında, sonrasında ya da dışkılama ile ilgisiz olarak rektum dışarı çıkar, genellikle dışarı çıkan bölüm 15 cm’yi geçmez.
  • Rektum ödemlidir, mukoza frajildir, küçük ülserayonlar görülebilir, kolay kanar.
  • Rektal prolapsus spontan redükte olur ya da hasta tarafından elle redükte edilebilir.
  • Bazen dışarıda inkarsere (sıkışıp kalma) olabilir, bu durumda redükte edilemez, şiddetli ağrı, kanama, gangren ve perforasyona varan komplikasyonlara yol açabilir.
  • Fekal inkontinens yaşına bağlı olarak hastaların %20–100’ü arasında görülür.
  • Ameliyat öncesi değerlendirmelerde hastaların %25–78’inde fekal inkontinens saptanmıştır.
  • Rektal prolapsusda görülen inkontinensin yüksek rektal basınç nedeni ile internal anal sfinkter inhibisyonu, pudental sinir ve/veya anal sfinkter gerilme travması sonucu oluşabileceği öne sürülmektedir.
  • Bu hastalarda istirahat ve sıkma basınçları düşük ölçülmektedir.
  • Konstipasyon ise hastaların %70’inde görülmektedir.
  • Kronik konstipasyonu olan hastaların %15–65’inde prolapsus saptanır.
  • Perianal ağrı, müköz akıntı, dolgunluk ya da boşalamama hissi sıktır.
  • Hastaların %35’inde üriner inkontinens görülmektedir.
  • İnkomplet prolapsusta (internal intususepsiyon) daha çok tenezm, yetersiz boşalma, parmakla boşalma, çıkış tıkanıklığına ilişkin konstipasyon, fekal inkontinens, müköz sızıntı önde gelen yakınmalardır.

Fizik Muayene

  • Klinik muayene prolapsusta genellikle tanı koydurur.
  • Dışarı doğru bombeleşmiş anüs, konsantrik pilileriyle invajine olmuş rektum görüntüsü tipiktir.
  • Muayene sırasında prolapsus görülemediyse valsalva testi ile ortaya çıkarılabilir.
  • Çömeltilerek daha kolay oluşur.
  • Özellikle hemoroid ve büyük deri sarkıntıları ile karışabileceği unutulmamalıdır.
  • Hemoroidlerde ışınsal pliler gözükürken, prolapsusta içiçe konsantrik halkalar şeklinde pliler görülür.

Görüntüleme Tetkikleri

  • Bazen tanı koyabilmek için, defekografi, sinedefekografi, dinamik MR ya da MR defekografi gerekli olabilir.
  • Sfinkter durumunun değerlendirilmesi için anal manometri, endorektal ultrasonografi, pudental sinir işlevini değerledirmek için pudental sinir terminal motor gecikme ölçümü veya elektromiyografi yapılabilir.
  • Sinir ileti periyodu uzamış (sinir travması) hastalarda ameliyat sonrası kontinens bozukluğu kalıcı olabilir.
  • Bu hastalarda sıkma ve istirahat basınçları azalmıştır.
  • Anal sfinkter istirahat basıncı düşük bulunur, fekal inkontinensi olanlarda sıkma basıncıda düşmüştür.

Görüntüleme Tetkikleri

  • Cerrahi tedaviden sonra manometrik düzelme görülmeyebilir.
  • Hastaların tümüne kolonoskopi gerekir çünkü prolapsus nadir de olsa polip, kanser ve kolit ile birlikte olabilmektedir.
  • Ayırıcı tanıda hemoroid, polip, sistosel ve kanser dikkate alınmalıdır.

Prolapsusun Cerrahi Tedavisi

  • Rektal prolapsusun tedavisi cerrahidir.
  • Bildirilen 100’ün üzerinde değişik teknik vardır.
  • Ameliyatlar abdominal yoldan yapılanlar ve perineal yoldan yapılanlar olarak iki katergoriye ayrılabilir.
  • Abdominal yoldan yapılanlar;
    1. Prolapsusun redüksiyonu ve Douglas boşluğunun oblitere edilmesi (Moschowitz onarımı)
    2. Rektumun sütür ya da prostetik meş ile (Ripstein ve Wells ameliyatları) sakruma fiksasyonu (rektopeksi)
    3. Uzun sigmoid kolonun rezeksiyonu
    4. Rezeksiyon ve rektopeksinin birlikte uygulanmasıdır (Frykman-Goldberg).
  • Abdominal yoldan yapılan ameliyatlar giderek daha sık laparoskopik uygulanmaktadır.
  • Perineal yaklaşımlar içinde ise;
    1. Mukozal proktektomi ve musküler plikasyon (Delorme)
    2. Sarkan rektosigmoidin perineal rezeksiyonu (Altemeier) yer alır.

Mukozal Prolapsusun Tedavisi

  • Sklerozan madde enjeksiyonu, lastik bant ligasyonu gibi konservatif yöntemler geçici iyilik sağlar ve çoğunlukla rekürrensle sonuçlanır.
  • Cerrahi mukozal eksizyon daha iyi ve kalıcı çözümdür.